Επιπλοκές ERCP

Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση «Επιπλοκές ERCP»

• Γενικές (κοινές σε όλες τις ενδοσκοπικές πράξεις)
• Ειδικές (Παγκρεατίτιδα, Σηπτικές επιπλοκές, Αιμορραγία, Διάτρηση)
• Τοπικές στο σημείο της επέμβασης (αιμορραγία ή διάτρηση)
• Απομακρυσμένων οργάνων – συστημάτων
• Πρώιμες (Εντός των πρώτων 30 ημερών)
• Απώτερες

Συχνότητα

(προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες)

• Ειδικές Επιπλοκές 6.9% Θάνατος 0.33%
• Μη ειδικές επιπλοκές 1.7% Θάνατος 0.07%

Παγκρεατίτιδα μετά από ERCP (5%)

• Η πιο συχνή.
• Ειδική ομιλία

Αιμορραγία

Απότοκη κυρίως της σφιγκτηροτομής άμεσα (50%) ή καθυστερημένα

Ήπια
πτώση hb<3 g/dl) χωρίς ανάγκη μετάγγισης

Μέτρια
ανάγκη μετάγγισης έως 4 μονάδων

Σοβαρή
ανάγκη μετάγγισης > 5 μονάδων ή χειρουργική ή αγγειογραφική παρέμβαση.

— Παλαιότερα συχνότητα 2-5% θνητότητα 0.3%
— Τα τελευταία χρόνια συχνότητα 2-1% θνητότητα 0.05%

Παράγοντες κινδύνου

• Αιμοδιάλυση – RR 8.4
• Παράταση PT – RR7.8
• Ορατή ενδοσκοπικά αιμορραγία- RR 5.9
• Ενσφήνωση λίθου
• Περιληκυθικο εκκολπωμα
• Επέκταση προηγούμενης σφιγκτηροτομής
  • Μήκος σφιγκτηροτομής
  • ταχεία σφιγκτηροτομή
  • Pre –Cut σφιγκτηροτομή
  • BillROTH II αναστόμωση
• Κίρρωση
• Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής το πρώτο τριήμερο
• Μειωμένη εμπειρία

Αιμορραγία-προληψη

• Απαιτείται προ-επεμβατικός έλεγχος πηκτικότητας
• Αιμοπετάλια >50-80000 ΙΝR<1.2
• Διακοπή αντιαιμοπεταλιακών 5-7 μέρες πριν την επέμβαση κυρίως της κλοπιδογρέλης
• Σε ανάγκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από καρδιολογική ή νευρολογική ένδειξη παραμονή της ασπιρίνης και διακοπή τού άλλου αντι-αιμοπεταλιακού
• Σε χορήγηση rivaroxaban-apixaban endoxaban διακοπή για τουλάχιστον 48 ώρες
• Σε περίπτωση κουμαρινικών διακοπή ανάλογα την υποκείμενη νόσο
• Σχετική Αντένδειξη σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, Αιμοφιλία ή von Willebrand.
• Αποφυγή ταχείας σφιγκτηροτομής (φερμουάρ)
• Αποφυγή αχρείαστα μεγάλων σφιγκτηροτομών
• Χρήση μικτού ρεύματος κοπής και αιμόστασης
• Χρήση EBD σε ασθενείς με μικρούς λίθους και διαταραχές αιμόστασης

Αιμορραγία-αντιμετώπιση

Συνήθως αυτόματη αιμόσταση

Ενδοσκοπική αντιμετώπιση

• Έγχυση αιμοστατικού διαλύματος επινεφρίνης 1/10000 Hemoclips
• Επιπωματισμός με μπαλόνι
• Προσωρινή τοποθέτηση αυτο-διατεινόμενων stent
• Θερμική αιμόσταση
• Διόρθωση διαταραχών αιμόστασης (παραγοντας VIIa)
• Φαρμακευτική αντιμετώπιση συνυπάρχουσας πυλαίας υπέρτασης
• Αγγειογραφικός εμβολισμός

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Συρραφή Επιπωματισμός μέσω χοληδοχοτομής

Διάτρηση μετά από ERCP 0.5%

• Τύπος Ι 25% : Ελεύθερη διάτρηση (Οισοφάγουστομάχου – 12λου σε στενώσεις αυτών ή σε Billroth II αναστόμωση
• Τύπος ΙΙ 46% : Oπισθοπεριτοναική διάτρηση στην περιλυκηθική περιοχή σε εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
• Τύπος ΙΙΙ 22%: Διάτρηση χοληδόχου ή παγκρεατικού πόρου
• Τύπος ΙV 3%: Oπισθοπεριτοναικός αέρας

Aνώμαλη ανατομία

• Γαστρεκτομή- Επέμβαση Whipple
• Περιεκκολπωματικό εκκόλπωμα
• Pre – cut σφιγκτηροτομή
• Εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
• Φυματεκτομή
• SOD
• Στενός χοληδόχος πόρος
• Εκτέλεση διαστολής σε στενώσεις χοληφόρων

Κλινική εικόνα

• Τύπος Ι: τυπική εικόνα περιτοναισμού
• Τύπος ΙΙ: πόνος πυρετός και οπισθοπεριτοναικος αέρας (CT)
• Τύπος ΙΙΙ : πόνος με ή χωρίς σημεία παγκρεατίτιδας
• Tύπος IV: ασυμπτωματικοί ασθενείς

Διάτρηση

• Ήπια Μικρή διαφυγή με συντηρητική αντιμετώπιση μικρότερη των 3 ημερών.
• Μέτρια Ανάγκη νοσηλείας για 7-10 μέρες.
• Σοβαρή Ανάγκη νοσηλείας >10 ημερών χειρουργική ή διαδερμική παρέμβαση.

Διάτρηση – αντιμετώπιση

• Τύπος Ι: Συνήθως χειρουργική αντιμετώπιση
• Τύπος ΙΙ/ΙΙΙ:
  • Καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση (IV υγρά αντιβίωση Levin – Ενδοπροθέσεις
  • Ολική παρεντερική διατροφή σε άνω της μιας εβδομάδας ασιτία)

Ενδοσκοπική θεραπεία

• Endoclips –Endoloops
• Κόλλα Ινικής
• Αυτο-διατεινόμενα stents
• Ρινοχολική παροχέτευση ή διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων

Διάτρηση – πρόγνωση

• Εξαρτάται από την πρώιμη αναγνώριση και συνδιασμένη αντιμετώπιση
• Χειρουργική θεραπεία απαιτείται στο 38%
• Θνησιμότητα 7-16%

Σηπτικές επιπλοκές

• Οξεία χολαγγειίτιδα
• Οξεία χολοκυστίτιδα
• Ηπατικά αποστήματα
• Σήψη στα πλαίσια διάτρησης
• Ενδοκαρδίτιδα

– Από εντερικά βακτηρίδια (pseudomonas – Klebsiella – E.coli)
Μερικές εξ αυτών σχετίζονται με ανεπαρκή απολύμανση του όνυχα του 12λοσκόπιου
– Από βακτηριαιμία την ώρα της ERCP (15- 27%) από την στοματοφαρυγγική χλωρίδα (α –αιμολυτικό στρεπτόκοκκο)
– Από ανιούσα χολλαγγειίτιδα ( 1-2.2% ) λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης του χοληφόρου δέντρου σε περιπτώσεις στενώσεων απιφραγμένων stent μέσω παλίνδρομου διόδου μικροβίων στην κυκλοφορία.

Κλινική εικόνα χολλαγγείιτιδας

• 24-72h μετά την ERCP.
• Μπορεί να είναι τυπική (charcot triad, reynolds pendad) ή άτυπη 25-50%
• Συνοδά ηπατικά αποστήματα
  • Ήπια : θ>38 24-48h
  • Μέτρια: εμπύρετο>3 μέρες
  • Σοβαρή: σηπτικό shock ή ανάγκη επέμβασης

Θεραπεία: απόφραξη πόρων και υποστηρικτική αντιβιωτική αγωγή

Σηπτικές επιπλοκές – οξεία χολοκυστίτιδα 0.5%

• Λόγω έγχυσης μη στείρου σκιαγραφικού στην χοληδόχο κύστη με ή χωρίς απόφραξη του κυστικού από λίθο νεόπλασμα ή stents (κυρίως τα πλήρως επικαλυμένα αυτοδιατεινόμενα)
• Θεραπεία όπως στις λοιπές χολοκυστίτιδες

Σηπτικές επιπλοκές – παγκρεατική μόλυνση

• Επιμόλυνση παγκρεατικής ψευδοκύστης μέσω έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
• Μέσω ανεπαρκούς απολύμανσης των ενδοσκοπίων
• Συντηρητική αντιμετώπιση και σε επιλεγμένους ασθενείς τοποθέτηση παγκρεατικών stents
• Βακτηριδιακή περιτονίτιδα σε κιρρωτικούς ασθενείς (σπάνια)

Σηπτικές επιπλοκές – πρόληψη

• Καλός καθαρισμός των ενδοσκοπίων
• Χρήση στείρων σκιαγραφικών
• Ελάχιστη σκιαγράφηση σε περιπτώσεις απόφραξης η χολλαγγειίτιδας
• Παροχέτευση των σκιαγραφηθέντων χολλαγγείων με ενδοσκοπικές –διαδερμικές η και χειρουργικές μεθόδους
• Σε περιτπώσεις κακοηθων κεντρικών στενώσεων των χοληφόρων προεπεμβατική MRCP και χαρτογράφηση
• Κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση ασθενών που φέρουν stents για πρώιμη αναγνώριση τυχόν απόφραξης

Επιπλοκές από την αναισθησία (βενζοδιαζεπίνες -αναλγητικά)

• Γεν αναισθησία σε παιδιά σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου αναπνευστικών επιπλοκών
• Απαραίτητη η Αναισθησιολογική Παρακολούθηση – Φροντίδα ειδικά σε χρήση Προποφόλης
• Προσοχή στην Χορήγηση αντιχολινεργικών
• Εναλλακτικά χρήση γλυκαγόνης

Καρδιοαναπνευστικές Επιπλοκές 2.1%

• Εισρόφηση
• Υποξαιμία(από την καταστολή)
• Υπερκαπνία (σε περιπτώσεις χρήσης CO2)
• Διαταραχές του Καρδιακού ρυθμού
  • Αυξημένες σε προ-υπάρχουσα Καρδιακή η αναπνευστική νόσο

Αλλεργία στα Ιωδιούχα σκιαγραφικά

• Προφυλακτική Χορήγηση αντιισταμινικών η κορτικοειδών
• Εναλλακτική χορήγηση GADOLINIUM

Επιπλοκές ηλεκτροδιαθερμίας

• Υπέρμετρη χρήση οδηγεί σε Διάτρηση
• Ελλιπής χρήση ανεπαρκή αιμόσταση – Αιμορραγία
• Επηρεασμός βηματοδοτών (παλαιότερες γενεές)
• Επηρεασμός εμφυτευμένων απινιδωτών
• συνίσταται απενεργοποίηση πριν την πράξη

Σπάνιες επιπλοκές (1%)

• Υποβλεννογόνια περι-λυκηθική έγχυση σκιαγραφικού λόγω λεπτών καθετήρων, υπερβολικής δύναμης, άκαμπτων οδηγών συρμάτων
• Σκιαγράφηση πυλαίας, ηπατικής αρτηρίας σε ασθενείς με κακοήθεια παγκρέατος ή σε needle Knife που οδηγεί σε σήψη, εμβολή με αέρα, αιμορραγία θρόμβωση
• 12-λική υποβλεννογόνια παρουσία αέρα
• Παρουσία αέρα στην πυλαία πιθανώς μέσω εμφύσησης αέρα από το ενδοσκόπιο από εκτεθειμένο αγγειακό κλάδο ή από προ-υπάρχουσα επικοινωνία,από εμφύσηση στις ηπατικέςφλέβες στην χολαγγειοσκοπηση
• Φλεβική εμβολή με αέρα -Αρτηριακή εμβολή (με συνυπάρχουσα αρτηριοφλεβική επικοινωνία)
• Συμπτώματα καρδιοαναπνευστικά η νευρολογικά αναλόγως της ραγδαίας εισόδου του αέρα στην κυκλοφορία.
• ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΣΤΟ 45%
• Καρδιοπνευμονική υποστήριξη τοποθέτηση σε θέση trendelenburg
• Πρόληψη αποφυγή ERCP σε υποψία χολο-αγγειακού συριγγίου –χρήση C02
• Αιμορραγία από ρήξη σπληνός ή ήπατος μέσω έλξης από συμφύσεις – υποκάψιο αιμάτωμα ή αιμοπεριτόναιο.
• Ισχαιμική κολίτιδα λόγω ρήξης εγκαρσίου μεσόκολου.
• Αιμορραγία από κιρσούς του χοληδόχου πόρου.
• Σήψη από αιμοχολία μετά από σφιγκτηροτομή.
• Σπληνικό απόστημα από επιμόλυνση σπληνικού αιματώματος.
• Εντερική απόφραξη από μετανάστευση stent.
• Διάτρηση Σιγμοειδούς λόγω εμφύσησης στα πλαίσια εκκολπωμάτωσης.
• Διάτρηση του κυστικού πόρου.
• Ενσφήνωση basket σε μεγάλους η πολλαπλούς λίθους στην ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με μικρό εύρος σφιγκτηροτομής.

Αντιμετώπιση:
Λιθοτρυψία- εξωσωματική λιθοτρυψία Χολλαγγειοσκόπηση με λιθοτρυψία επαφής

Χειρουργική αντιμετώπιση

Σπάνιες επιπλοκές από ενδοπροθέσεις

• Ακούσια τοποθέτηση οπισθοπεριτοναικά (σε νεοπλάσματα )
• Διάβρωση- αιμορραγία ή /και 12λική διάτρηση από πίεση του stent στο 12λικό τοίχωμα.
• Μετανάστευση stent και ενσφήνωση αυτού σε εκκολπώματα Σιγμοειδούς
• Προς τα άνω μετανάστευση stent εντός του χοληδόxου πόρου.
• Χολοπλευρικό/χολοπερικαρδιακό συρρίγγιο.

Σπάνιες επιπλοκές από μεταλικά stents

• Μετανάστευση – αιμορραγία πεπτικού.
• Αδυναμία απελευθέρωσης.
• 12λικη διάβρωση –αιμοραγία –διάτρηση.
• Εμπλοκή πλαστικού stent εντός του μεταλικού.

Βλάβη του ηπατικού ή παγκρεατικού παρεγχύματος από τα οδηγά σύρματα και δημιουργία αιματώματος χολώματος και παγκρεατίτιδας με ή χωρίς ρήξη του παγκρεατικού πόρου.
Ειλεός εκ χολολίθων σε λίθους >2.5 εκ

Καθυστερημένες επιπλοκές 6-24%

• Υποτροπή της χοληδοχολιθίασης λόγω μικροβιοχολίας
• Στένωση σφιγκτηροτομής 1-4% ( Διαστολή με μπαλόνι η τοποθέτηση πολλαπλών stent )
• Χολαγγειίτιδα

Ακτινοπροστασία ιατρικού – νοσηλευτικού προσωπικού με χρήση

• Γυαλιών
• Μπλούζας
• Ασπίδας
• Μειωμένο χρόνο ακτινοσκόπησης

Αυξημένη συχνότητα επιπλοκών σε «μη απαραίτητες ERCP»

• ΣΩΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ