(0030) 210 72 17 572, 6932 282 839 info@chrisferetis.gr

Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση “Επιπλοκές ERCP”

  • Γενικές (κοινές σε όλες τις ενδοσκοπικές πράξεις)
  • Ειδικές (Παγκρεατίτιδα, Σηπτικές επιπλοκές, Αιμορραγία, Διάτρηση)
  • Τοπικές στο σημείο της επέμβασης (αιμορραγία ή διάτρηση)
  • Απομακρυσμένων οργάνων – συστημάτων
  • Πρώιμες (Εντός των πρώτων 30 ημερών)
  • Απώτερες

Συχνότητα

(προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες)

  • Ειδικές Επιπλοκές 6.9% Θάνατος 0.33%
  • Μη ειδικές επιπλοκές 1.7% Θάνατος 0.07%

Παγκρεατίτιδα μετά από ERCP (5%)

• Η πιο συχνή.
• Ειδική ομιλία

Αιμορραγία

Απότοκη κυρίως της σφιγκτηροτομής άμεσα (50%) ή καθυστερημένα

Ήπια
πτώση hb<3 g/dl) χωρίς ανάγκη μετάγγισης

Μέτρια
ανάγκη μετάγγισης έως 4 μονάδων

Σοβαρή
ανάγκη μετάγγισης > 5 μονάδων ή χειρουργική ή αγγειογραφική παρέμβαση.

— Παλαιότερα συχνότητα 2-5% θνητότητα 0.3%
— Τα τελευταία χρόνια συχνότητα 2-1% θνητότητα 0.05%

Παράγοντες κινδύνου

  • Αιμοδιάλυση – RR 8.4
  • Παράταση PT – RR7.8
  • Ορατή ενδοσκοπικά αιμορραγία- RR 5.9
  • Ενσφήνωση λίθου
  • Περιληκυθικο εκκολπωμα
  • Επέκταση προηγούμενης σφιγκτηροτομής
    • Μήκος σφιγκτηροτομής
    • ταχεία σφιγκτηροτομή
    • Pre –Cut σφιγκτηροτομή
    • BillROTH II αναστόμωση
  • Κίρρωση
  • Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής το πρώτο τριήμερο
  • Μειωμένη εμπειρία

Αιμορραγία-προληψη

  • Απαιτείται προ-επεμβατικός έλεγχος πηκτικότητας
  • Αιμοπετάλια >50-80000 ΙΝR<1.2
  • Διακοπή αντιαιμοπεταλιακών 5-7 μέρες πριν την επέμβαση κυρίως της κλοπιδογρέλης
  • Σε ανάγκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από καρδιολογική ή νευρολογική ένδειξη παραμονή της ασπιρίνης και διακοπή τού άλλου αντι-αιμοπεταλιακού
  • Σε χορήγηση rivaroxaban-apixaban endoxaban διακοπή για τουλάχιστον 48 ώρες
  • Σε περίπτωση κουμαρινικών διακοπή ανάλογα την υποκείμενη νόσο
  • Σχετική Αντένδειξη σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, Αιμοφιλία ή von Willebrand.
  • Αποφυγή ταχείας σφιγκτηροτομής (φερμουάρ)
  • Αποφυγή αχρείαστα μεγάλων σφιγκτηροτομών
  • Χρήση μικτού ρεύματος κοπής και αιμόστασης
  • Χρήση EBD σε ασθενείς με μικρούς λίθους και διαταραχές αιμόστασης

Αιμορραγία-αντιμετώπιση

Συνήθως αυτόματη αιμόσταση

Ενδοσκοπική αντιμετώπιση

  • Έγχυση αιμοστατικού διαλύματος επινεφρίνης 1/10000 Hemoclips
  • Επιπωματισμός με μπαλόνι
  • Προσωρινή τοποθέτηση αυτο-διατεινόμενων stent
  • Θερμική αιμόσταση
  • Διόρθωση διαταραχών αιμόστασης (παραγοντας VIIa)
  • Φαρμακευτική αντιμετώπιση συνυπάρχουσας πυλαίας υπέρτασης
  • Αγγειογραφικός εμβολισμός

Χειρουργική αντιμετώπιση

  • Συρραφή Επιπωματισμός μέσω χοληδοχοτομής

Διάτρηση μετά από ERCP 0.5%

  • Τύπος Ι 25% : Ελεύθερη διάτρηση (Οισοφάγουστομάχου – 12λου σε στενώσεις αυτών ή σε Billroth II αναστόμωση
  • Τύπος ΙΙ 46% : Oπισθοπεριτοναική διάτρηση στην περιλυκηθική περιοχή σε εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
  • Τύπος ΙΙΙ 22%: Διάτρηση χοληδόχου ή παγκρεατικού πόρου
  • Τύπος ΙV 3%: Oπισθοπεριτοναικός αέρας

Aνώμαλη ανατομία

  • Γαστρεκτομή- Επέμβαση Whipple
  • Περιεκκολπωματικό εκκόλπωμα
  • Pre – cut σφιγκτηροτομή
  • Εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
  • Φυματεκτομή
  • SOD
  • Στενός χοληδόχος πόρος
  • Εκτέλεση διαστολής σε στενώσεις χοληφόρων

Κλινική εικόνα

  • Τύπος Ι: τυπική εικόνα περιτοναισμού
  • Τύπος ΙΙ: πόνος πυρετός και οπισθοπεριτοναικος αέρας (CT)
  • Τύπος ΙΙΙ : πόνος με ή χωρίς σημεία παγκρεατίτιδας
  • Tύπος IV: ασυμπτωματικοί ασθενείς

Διάτρηση

  • Ήπια Μικρή διαφυγή με συντηρητική αντιμετώπιση μικρότερη των 3 ημερών.
  • Μέτρια Ανάγκη νοσηλείας για 7-10 μέρες.
  • Σοβαρή Ανάγκη νοσηλείας >10 ημερών χειρουργική ή διαδερμική παρέμβαση.

Διάτρηση – αντιμετώπιση

  • Τύπος Ι: Συνήθως χειρουργική αντιμετώπιση
  • Τύπος ΙΙ/ΙΙΙ:
    • Καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση (IV υγρά αντιβίωση Levin – Ενδοπροθέσεις
    • Ολική παρεντερική διατροφή σε άνω της μιας εβδομάδας ασιτία)

Ενδοσκοπική θεραπεία

  • Endoclips –Endoloops
  • Κόλλα Ινικής
  • Αυτο-διατεινόμενα stents
  • Ρινοχολική παροχέτευση ή διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων

Διάτρηση – πρόγνωση

  • Εξαρτάται από την πρώιμη αναγνώριση και συνδιασμένη αντιμετώπιση
  • Χειρουργική θεραπεία απαιτείται στο 38%
  • Θνησιμότητα 7-16%

Σηπτικές επιπλοκές

  • Οξεία χολαγγειίτιδα
  • Οξεία χολοκυστίτιδα
  • Ηπατικά αποστήματα
  • Σήψη στα πλαίσια διάτρησης
  • Ενδοκαρδίτιδα

– Από εντερικά βακτηρίδια (pseudomonas – Klebsiella – E.coli)
Μερικές εξ αυτών σχετίζονται με ανεπαρκή απολύμανση του όνυχα του 12λοσκόπιου
– Από βακτηριαιμία την ώρα της ERCP (15- 27%) από την στοματοφαρυγγική χλωρίδα (α –αιμολυτικό στρεπτόκοκκο)
– Από ανιούσα χολλαγγειίτιδα ( 1-2.2% ) λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης του χοληφόρου δέντρου σε περιπτώσεις στενώσεων απιφραγμένων stent μέσω παλίνδρομου διόδου μικροβίων στην κυκλοφορία.

Κλινική εικόνα χολλαγγείιτιδας

  • 24-72h μετά την ERCP.
  • Μπορεί να είναι τυπική (charcot triad, reynolds pendad) ή άτυπη 25-50%
  • Συνοδά ηπατικά αποστήματα
    • Ήπια : θ>38 24-48h
    • Μέτρια: εμπύρετο>3 μέρες
    • Σοβαρή: σηπτικό shock ή ανάγκη επέμβασης

Θεραπεία: απόφραξη πόρων και υποστηρικτική αντιβιωτική αγωγή

Σηπτικές επιπλοκές – οξεία χολοκυστίτιδα 0.5%

  • Λόγω έγχυσης μη στείρου σκιαγραφικού στην χοληδόχο κύστη με ή χωρίς απόφραξη του κυστικού από λίθο νεόπλασμα ή stents (κυρίως τα πλήρως επικαλυμένα αυτοδιατεινόμενα)
  • Θεραπεία όπως στις λοιπές χολοκυστίτιδες

Σηπτικές επιπλοκές – παγκρεατική μόλυνση

  • Επιμόλυνση παγκρεατικής ψευδοκύστης μέσω έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
  • Μέσω ανεπαρκούς απολύμανσης των ενδοσκοπίων
  • Συντηρητική αντιμετώπιση και σε επιλεγμένους ασθενείς τοποθέτηση παγκρεατικών stents
  • Βακτηριδιακή περιτονίτιδα σε κιρρωτικούς ασθενείς (σπάνια)

Σηπτικές επιπλοκές – πρόληψη

  • Καλός καθαρισμός των ενδοσκοπίων
  • Χρήση στείρων σκιαγραφικών
  • Ελάχιστη σκιαγράφηση σε περιπτώσεις απόφραξης η χολλαγγειίτιδας
  • Παροχέτευση των σκιαγραφηθέντων χολλαγγείων με ενδοσκοπικές –διαδερμικές η και χειρουργικές μεθόδους
  • Σε περιτπώσεις κακοηθων κεντρικών στενώσεων των χοληφόρων προεπεμβατική MRCP και χαρτογράφηση
  • Κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση ασθενών που φέρουν stents για πρώιμη αναγνώριση τυχόν απόφραξης

Επιπλοκές από την αναισθησία (βενζοδιαζεπίνες -αναλγητικά)

  • Γεν αναισθησία σε παιδιά σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου αναπνευστικών επιπλοκών
  • Απαραίτητη η Αναισθησιολογική Παρακολούθηση – Φροντίδα ειδικά σε χρήση Προποφόλης
  • Προσοχή στην Χορήγηση αντιχολινεργικών
  • Εναλλακτικά χρήση γλυκαγόνης

Καρδιοαναπνευστικές Επιπλοκές 2.1%

  • Εισρόφηση
  • Υποξαιμία(από την καταστολή)
  • Υπερκαπνία (σε περιπτώσεις χρήσης CO2)
  • Διαταραχές του Καρδιακού ρυθμού
    • Αυξημένες σε προ-υπάρχουσα Καρδιακή η αναπνευστική νόσο

Αλλεργία στα Ιωδιούχα σκιαγραφικά

  • Προφυλακτική Χορήγηση αντιισταμινικών η κορτικοειδών
  • Εναλλακτική χορήγηση GADOLINIUM

Επιπλοκές ηλεκτροδιαθερμίας

  • Υπέρμετρη χρήση οδηγεί σε Διάτρηση
  • Ελλιπής χρήση ανεπαρκή αιμόσταση – Αιμορραγία
  • Επηρεασμός βηματοδοτών (παλαιότερες γενεές)
  • Επηρεασμός εμφυτευμένων απινιδωτών
  • συνίσταται απενεργοποίηση πριν την πράξη

Σπάνιες επιπλοκές (1%)

  • Υποβλεννογόνια περι-λυκηθική έγχυση σκιαγραφικού λόγω λεπτών καθετήρων, υπερβολικής δύναμης, άκαμπτων οδηγών συρμάτων
  • Σκιαγράφηση πυλαίας, ηπατικής αρτηρίας σε ασθενείς με κακοήθεια παγκρέατος ή σε needle Knife που οδηγεί σε σήψη, εμβολή με αέρα, αιμορραγία θρόμβωση
  • 12-λική υποβλεννογόνια παρουσία αέρα
  • Παρουσία αέρα στην πυλαία πιθανώς μέσω εμφύσησης αέρα από το ενδοσκόπιο από εκτεθειμένο αγγειακό κλάδο ή από προ-υπάρχουσα επικοινωνία,από εμφύσηση στις ηπατικέςφλέβες στην χολαγγειοσκοπηση
  • Φλεβική εμβολή με αέρα -Αρτηριακή εμβολή (με συνυπάρχουσα αρτηριοφλεβική επικοινωνία)
  • Συμπτώματα καρδιοαναπνευστικά η νευρολογικά αναλόγως της ραγδαίας εισόδου του αέρα στην κυκλοφορία.
  • ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΣΤΟ 45%
  • Καρδιοπνευμονική υποστήριξη τοποθέτηση σε θέση trendelenburg
  • Πρόληψη αποφυγή ERCP σε υποψία χολο-αγγειακού συριγγίου –χρήση C02
  • Αιμορραγία από ρήξη σπληνός ή ήπατος μέσω έλξης από συμφύσεις – υποκάψιο αιμάτωμα ή αιμοπεριτόναιο.
  • Ισχαιμική κολίτιδα λόγω ρήξης εγκαρσίου μεσόκολου.
  • Αιμορραγία από κιρσούς του χοληδόχου πόρου.
  • Σήψη από αιμοχολία μετά από σφιγκτηροτομή.
  • Σπληνικό απόστημα από επιμόλυνση σπληνικού αιματώματος.
  • Εντερική απόφραξη από μετανάστευση stent.
  • Διάτρηση Σιγμοειδούς λόγω εμφύσησης στα πλαίσια εκκολπωμάτωσης.
  • Διάτρηση του κυστικού πόρου.
  • Ενσφήνωση basket σε μεγάλους η πολλαπλούς λίθους στην ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με μικρό εύρος σφιγκτηροτομής.

Αντιμετώπιση:
Λιθοτρυψία- εξωσωματική λιθοτρυψία Χολλαγγειοσκόπηση με λιθοτρυψία επαφής

Χειρουργική αντιμετώπιση

Σπάνιες επιπλοκές από ενδοπροθέσεις

  • Ακούσια τοποθέτηση οπισθοπεριτοναικά (σε νεοπλάσματα )
  • Διάβρωση- αιμορραγία ή /και 12λική διάτρηση από πίεση του stent στο 12λικό τοίχωμα.
  • Μετανάστευση stent και ενσφήνωση αυτού σε εκκολπώματα Σιγμοειδούς
  • Προς τα άνω μετανάστευση stent εντός του χοληδόxου πόρου.
  • Χολοπλευρικό/χολοπερικαρδιακό συρρίγγιο.

Σπάνιες επιπλοκές από μεταλικά stents

  • Μετανάστευση – αιμορραγία πεπτικού.
  • Αδυναμία απελευθέρωσης.
  • 12λικη διάβρωση –αιμοραγία –διάτρηση.
  • Εμπλοκή πλαστικού stent εντός του μεταλικού.

Βλάβη του ηπατικού ή παγκρεατικού παρεγχύματος από τα οδηγά σύρματα και δημιουργία αιματώματος χολώματος και παγκρεατίτιδας με ή χωρίς ρήξη του παγκρεατικού πόρου.
Ειλεός εκ χολολίθων σε λίθους >2.5 εκ

Καθυστερημένες επιπλοκές 6-24%

• Υποτροπή της χοληδοχολιθίασης λόγω μικροβιοχολίας
• Στένωση σφιγκτηροτομής 1-4% ( Διαστολή με μπαλόνι η τοποθέτηση πολλαπλών stent )
• Χολαγγειίτιδα

Ακτινοπροστασία ιατρικού – νοσηλευτικού προσωπικού με χρήση

  • Γυαλιών
  • Μπλούζας
  • Ασπίδας
  • Μειωμένο χρόνο ακτινοσκόπησης

Αυξημένη συχνότητα επιπλοκών σε “μη απαραίτητες ERCP”

  • ΣΩΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ