Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση “Επιπλοκές ERCP”
- Γενικές (κοινές σε όλες τις ενδοσκοπικές πράξεις)
- Ειδικές (Παγκρεατίτιδα, Σηπτικές επιπλοκές, Αιμορραγία, Διάτρηση)
- Τοπικές στο σημείο της επέμβασης (αιμορραγία ή διάτρηση)
- Απομακρυσμένων οργάνων – συστημάτων
- Πρώιμες (Εντός των πρώτων 30 ημερών)
- Απώτερες
Συχνότητα
(προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες)
- Ειδικές Επιπλοκές 6.9% Θάνατος 0.33%
- Μη ειδικές επιπλοκές 1.7% Θάνατος 0.07%
Παγκρεατίτιδα μετά από ERCP (5%)
• Η πιο συχνή.
• Ειδική ομιλία
Αιμορραγία
Απότοκη κυρίως της σφιγκτηροτομής άμεσα (50%) ή καθυστερημένα
Ήπια
πτώση hb<3 g/dl) χωρίς ανάγκη μετάγγισης
Μέτρια
ανάγκη μετάγγισης έως 4 μονάδων
Σοβαρή
ανάγκη μετάγγισης > 5 μονάδων ή χειρουργική ή αγγειογραφική παρέμβαση.
— Παλαιότερα συχνότητα 2-5% θνητότητα 0.3%
— Τα τελευταία χρόνια συχνότητα 2-1% θνητότητα 0.05%
Παράγοντες κινδύνου
- Αιμοδιάλυση – RR 8.4
- Παράταση PT – RR7.8
- Ορατή ενδοσκοπικά αιμορραγία- RR 5.9
- Ενσφήνωση λίθου
- Περιληκυθικο εκκολπωμα
- Επέκταση προηγούμενης σφιγκτηροτομής
- Μήκος σφιγκτηροτομής
- ταχεία σφιγκτηροτομή
- Pre –Cut σφιγκτηροτομή
- BillROTH II αναστόμωση
- Κίρρωση
- Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής το πρώτο τριήμερο
- Μειωμένη εμπειρία
Αιμορραγία-προληψη
- Απαιτείται προ-επεμβατικός έλεγχος πηκτικότητας
- Αιμοπετάλια >50-80000 ΙΝR<1.2
- Διακοπή αντιαιμοπεταλιακών 5-7 μέρες πριν την επέμβαση κυρίως της κλοπιδογρέλης
- Σε ανάγκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από καρδιολογική ή νευρολογική ένδειξη παραμονή της ασπιρίνης και διακοπή τού άλλου αντι-αιμοπεταλιακού
- Σε χορήγηση rivaroxaban-apixaban endoxaban διακοπή για τουλάχιστον 48 ώρες
- Σε περίπτωση κουμαρινικών διακοπή ανάλογα την υποκείμενη νόσο
- Σχετική Αντένδειξη σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, Αιμοφιλία ή von Willebrand.
- Αποφυγή ταχείας σφιγκτηροτομής (φερμουάρ)
- Αποφυγή αχρείαστα μεγάλων σφιγκτηροτομών
- Χρήση μικτού ρεύματος κοπής και αιμόστασης
- Χρήση EBD σε ασθενείς με μικρούς λίθους και διαταραχές αιμόστασης
Αιμορραγία-αντιμετώπιση
Συνήθως αυτόματη αιμόσταση
Ενδοσκοπική αντιμετώπιση
- Έγχυση αιμοστατικού διαλύματος επινεφρίνης 1/10000 Hemoclips
- Επιπωματισμός με μπαλόνι
- Προσωρινή τοποθέτηση αυτο-διατεινόμενων stent
- Θερμική αιμόσταση
- Διόρθωση διαταραχών αιμόστασης (παραγοντας VIIa)
- Φαρμακευτική αντιμετώπιση συνυπάρχουσας πυλαίας υπέρτασης
- Αγγειογραφικός εμβολισμός
Χειρουργική αντιμετώπιση
- Συρραφή Επιπωματισμός μέσω χοληδοχοτομής
Διάτρηση μετά από ERCP 0.5%
- Τύπος Ι 25% : Ελεύθερη διάτρηση (Οισοφάγουστομάχου – 12λου σε στενώσεις αυτών ή σε Billroth II αναστόμωση
- Τύπος ΙΙ 46% : Oπισθοπεριτοναική διάτρηση στην περιλυκηθική περιοχή σε εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
- Τύπος ΙΙΙ 22%: Διάτρηση χοληδόχου ή παγκρεατικού πόρου
- Τύπος ΙV 3%: Oπισθοπεριτοναικός αέρας
Aνώμαλη ανατομία
- Γαστρεκτομή- Επέμβαση Whipple
- Περιεκκολπωματικό εκκόλπωμα
- Pre – cut σφιγκτηροτομή
- Εκτεταμένη σφιγκτηροτομή
- Φυματεκτομή
- SOD
- Στενός χοληδόχος πόρος
- Εκτέλεση διαστολής σε στενώσεις χοληφόρων
Κλινική εικόνα
- Τύπος Ι: τυπική εικόνα περιτοναισμού
- Τύπος ΙΙ: πόνος πυρετός και οπισθοπεριτοναικος αέρας (CT)
- Τύπος ΙΙΙ : πόνος με ή χωρίς σημεία παγκρεατίτιδας
- Tύπος IV: ασυμπτωματικοί ασθενείς
Διάτρηση
- Ήπια Μικρή διαφυγή με συντηρητική αντιμετώπιση μικρότερη των 3 ημερών.
- Μέτρια Ανάγκη νοσηλείας για 7-10 μέρες.
- Σοβαρή Ανάγκη νοσηλείας >10 ημερών χειρουργική ή διαδερμική παρέμβαση.
Διάτρηση – αντιμετώπιση
- Τύπος Ι: Συνήθως χειρουργική αντιμετώπιση
- Τύπος ΙΙ/ΙΙΙ:
- Καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση (IV υγρά αντιβίωση Levin – Ενδοπροθέσεις
- Ολική παρεντερική διατροφή σε άνω της μιας εβδομάδας ασιτία)
Ενδοσκοπική θεραπεία
- Endoclips –Endoloops
- Κόλλα Ινικής
- Αυτο-διατεινόμενα stents
- Ρινοχολική παροχέτευση ή διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων
Διάτρηση – πρόγνωση
- Εξαρτάται από την πρώιμη αναγνώριση και συνδιασμένη αντιμετώπιση
- Χειρουργική θεραπεία απαιτείται στο 38%
- Θνησιμότητα 7-16%
Σηπτικές επιπλοκές
- Οξεία χολαγγειίτιδα
- Οξεία χολοκυστίτιδα
- Ηπατικά αποστήματα
- Σήψη στα πλαίσια διάτρησης
- Ενδοκαρδίτιδα
– Από εντερικά βακτηρίδια (pseudomonas – Klebsiella – E.coli)
Μερικές εξ αυτών σχετίζονται με ανεπαρκή απολύμανση του όνυχα του 12λοσκόπιου
– Από βακτηριαιμία την ώρα της ERCP (15- 27%) από την στοματοφαρυγγική χλωρίδα (α –αιμολυτικό στρεπτόκοκκο)
– Από ανιούσα χολλαγγειίτιδα ( 1-2.2% ) λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης του χοληφόρου δέντρου σε περιπτώσεις στενώσεων απιφραγμένων stent μέσω παλίνδρομου διόδου μικροβίων στην κυκλοφορία.
Κλινική εικόνα χολλαγγείιτιδας
- 24-72h μετά την ERCP.
- Μπορεί να είναι τυπική (charcot triad, reynolds pendad) ή άτυπη 25-50%
- Συνοδά ηπατικά αποστήματα
- Ήπια : θ>38 24-48h
- Μέτρια: εμπύρετο>3 μέρες
- Σοβαρή: σηπτικό shock ή ανάγκη επέμβασης
Θεραπεία: απόφραξη πόρων και υποστηρικτική αντιβιωτική αγωγή
Σηπτικές επιπλοκές – οξεία χολοκυστίτιδα 0.5%
- Λόγω έγχυσης μη στείρου σκιαγραφικού στην χοληδόχο κύστη με ή χωρίς απόφραξη του κυστικού από λίθο νεόπλασμα ή stents (κυρίως τα πλήρως επικαλυμένα αυτοδιατεινόμενα)
- Θεραπεία όπως στις λοιπές χολοκυστίτιδες
Σηπτικές επιπλοκές – παγκρεατική μόλυνση
- Επιμόλυνση παγκρεατικής ψευδοκύστης μέσω έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
- Μέσω ανεπαρκούς απολύμανσης των ενδοσκοπίων
- Συντηρητική αντιμετώπιση και σε επιλεγμένους ασθενείς τοποθέτηση παγκρεατικών stents
- Βακτηριδιακή περιτονίτιδα σε κιρρωτικούς ασθενείς (σπάνια)
Σηπτικές επιπλοκές – πρόληψη
- Καλός καθαρισμός των ενδοσκοπίων
- Χρήση στείρων σκιαγραφικών
- Ελάχιστη σκιαγράφηση σε περιπτώσεις απόφραξης η χολλαγγειίτιδας
- Παροχέτευση των σκιαγραφηθέντων χολλαγγείων με ενδοσκοπικές –διαδερμικές η και χειρουργικές μεθόδους
- Σε περιτπώσεις κακοηθων κεντρικών στενώσεων των χοληφόρων προεπεμβατική MRCP και χαρτογράφηση
- Κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση ασθενών που φέρουν stents για πρώιμη αναγνώριση τυχόν απόφραξης
Επιπλοκές από την αναισθησία (βενζοδιαζεπίνες -αναλγητικά)
- Γεν αναισθησία σε παιδιά σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου αναπνευστικών επιπλοκών
- Απαραίτητη η Αναισθησιολογική Παρακολούθηση – Φροντίδα ειδικά σε χρήση Προποφόλης
- Προσοχή στην Χορήγηση αντιχολινεργικών
- Εναλλακτικά χρήση γλυκαγόνης
Καρδιοαναπνευστικές Επιπλοκές 2.1%
- Εισρόφηση
- Υποξαιμία(από την καταστολή)
- Υπερκαπνία (σε περιπτώσεις χρήσης CO2)
- Διαταραχές του Καρδιακού ρυθμού
- Αυξημένες σε προ-υπάρχουσα Καρδιακή η αναπνευστική νόσο
Αλλεργία στα Ιωδιούχα σκιαγραφικά
- Προφυλακτική Χορήγηση αντιισταμινικών η κορτικοειδών
- Εναλλακτική χορήγηση GADOLINIUM
Επιπλοκές ηλεκτροδιαθερμίας
- Υπέρμετρη χρήση οδηγεί σε Διάτρηση
- Ελλιπής χρήση ανεπαρκή αιμόσταση – Αιμορραγία
- Επηρεασμός βηματοδοτών (παλαιότερες γενεές)
- Επηρεασμός εμφυτευμένων απινιδωτών
- συνίσταται απενεργοποίηση πριν την πράξη
Σπάνιες επιπλοκές (1%)
- Υποβλεννογόνια περι-λυκηθική έγχυση σκιαγραφικού λόγω λεπτών καθετήρων, υπερβολικής δύναμης, άκαμπτων οδηγών συρμάτων
- Σκιαγράφηση πυλαίας, ηπατικής αρτηρίας σε ασθενείς με κακοήθεια παγκρέατος ή σε needle Knife που οδηγεί σε σήψη, εμβολή με αέρα, αιμορραγία θρόμβωση
- 12-λική υποβλεννογόνια παρουσία αέρα
- Παρουσία αέρα στην πυλαία πιθανώς μέσω εμφύσησης αέρα από το ενδοσκόπιο από εκτεθειμένο αγγειακό κλάδο ή από προ-υπάρχουσα επικοινωνία,από εμφύσηση στις ηπατικέςφλέβες στην χολαγγειοσκοπηση
- Φλεβική εμβολή με αέρα -Αρτηριακή εμβολή (με συνυπάρχουσα αρτηριοφλεβική επικοινωνία)
- Συμπτώματα καρδιοαναπνευστικά η νευρολογικά αναλόγως της ραγδαίας εισόδου του αέρα στην κυκλοφορία.
- ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΣΤΟ 45%
- Καρδιοπνευμονική υποστήριξη τοποθέτηση σε θέση trendelenburg
- Πρόληψη αποφυγή ERCP σε υποψία χολο-αγγειακού συριγγίου –χρήση C02
- Αιμορραγία από ρήξη σπληνός ή ήπατος μέσω έλξης από συμφύσεις – υποκάψιο αιμάτωμα ή αιμοπεριτόναιο.
- Ισχαιμική κολίτιδα λόγω ρήξης εγκαρσίου μεσόκολου.
- Αιμορραγία από κιρσούς του χοληδόχου πόρου.
- Σήψη από αιμοχολία μετά από σφιγκτηροτομή.
- Σπληνικό απόστημα από επιμόλυνση σπληνικού αιματώματος.
- Εντερική απόφραξη από μετανάστευση stent.
- Διάτρηση Σιγμοειδούς λόγω εμφύσησης στα πλαίσια εκκολπωμάτωσης.
- Διάτρηση του κυστικού πόρου.
- Ενσφήνωση basket σε μεγάλους η πολλαπλούς λίθους στην ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με μικρό εύρος σφιγκτηροτομής.
Αντιμετώπιση:
Λιθοτρυψία- εξωσωματική λιθοτρυψία Χολλαγγειοσκόπηση με λιθοτρυψία επαφής
Χειρουργική αντιμετώπιση
Σπάνιες επιπλοκές από ενδοπροθέσεις
- Ακούσια τοποθέτηση οπισθοπεριτοναικά (σε νεοπλάσματα )
- Διάβρωση- αιμορραγία ή /και 12λική διάτρηση από πίεση του stent στο 12λικό τοίχωμα.
- Μετανάστευση stent και ενσφήνωση αυτού σε εκκολπώματα Σιγμοειδούς
- Προς τα άνω μετανάστευση stent εντός του χοληδόxου πόρου.
- Χολοπλευρικό/χολοπερικαρδιακό συρρίγγιο.
Σπάνιες επιπλοκές από μεταλικά stents
- Μετανάστευση – αιμορραγία πεπτικού.
- Αδυναμία απελευθέρωσης.
- 12λικη διάβρωση –αιμοραγία –διάτρηση.
- Εμπλοκή πλαστικού stent εντός του μεταλικού.
Βλάβη του ηπατικού ή παγκρεατικού παρεγχύματος από τα οδηγά σύρματα και δημιουργία αιματώματος χολώματος και παγκρεατίτιδας με ή χωρίς ρήξη του παγκρεατικού πόρου.
Ειλεός εκ χολολίθων σε λίθους >2.5 εκ
Καθυστερημένες επιπλοκές 6-24%
• Υποτροπή της χοληδοχολιθίασης λόγω μικροβιοχολίας
• Στένωση σφιγκτηροτομής 1-4% ( Διαστολή με μπαλόνι η τοποθέτηση πολλαπλών stent )
• Χολαγγειίτιδα
Ακτινοπροστασία ιατρικού – νοσηλευτικού προσωπικού με χρήση
- Γυαλιών
- Μπλούζας
- Ασπίδας
- Μειωμένο χρόνο ακτινοσκόπησης
Αυξημένη συχνότητα επιπλοκών σε “μη απαραίτητες ERCP”
- ΣΩΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ