(0030) 210 72 17 572, 6932 282 839 info@chrisferetis.gr

Κατά τη διάρκεια του ετήσιου επιστημονικού προγράμματος και εκπαίδευσης του Ιασώ General έγινε η παρουσίαση με τίτλο: «ΚΥΗΣΗ και ΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΗΦΟΡΟΥ ΔΕΝΔΡΟΥ»

Επιδημιολογία 1

Περίπου 1% των κυήσεων στις ΗΠΑ κάθε χρόνο χρειάζεται να υποβληθούν σε μια μη μαιευτική χειρουργική επέμβαση.
Η χολοκυστεκτομή για συμπτωματική χολολιθίαση είναι η δεύτερη μετά τη σκωληκοειδεκτομή πιο κοινή χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επιδημιολογία 2

  • 1.2 – 6.3 % των εγκύων έχουν χολόλιθους σε υπερηχογράφημα ρουτίνας.
  • Το ποσοστό της ύπαρξης χολικής λάσπης σχεδόν τετραπλασιάζεται.
  • Μόνο μία στις χίλιες εγκύους θα αναπτύξει συμπτώματα.

Φυσιολογικές Αλλαγές κατά την Εγγυμοσύνη

  • Δυσφορία, ναυτία, εμετός, διάρροια και δυσκοιλιότητα είναι συχνά φαινόμενα
  • Αύξηση της καρδιακής παροχής και καρδιακού ρυθμού
  • Μειωμένη πίεση του αίματος
  • Μειωμένη FRC
  • Καθυστερημένη γαστρική κένωση
  • Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (200)
  • Αυξημένα WBC (14Κ)

Επούλωση Τραύματος

Λόγω αυξημένης καρδιακής παροχής μπορεί να βελτιωθεί η επούλωση των πληγών λόγω ταχύτερης ροής παραγόντων στην περιφέρεια.
Οι ιστοί είναι ελαφρώς οιδηματώδεις και τα όργανα σε περιορισμένο χώρο.
Οι Wang SB et al το 2011 και οι Karsten G et al του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας ανέφεραν ότι τα οιστρογόνα εμπλέκονται αρνητικά την επιθηλιακή επούλωση πληγών (The FASEB Journal, 2011 · 26 (4): 1506, www.sciencedaily.com/releases/2012/04/120402094341.htm).
Η έλλειψη ψευδαργύρου μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την επούλωση πληγών σε γυναίκες με κακή διατροφή.

Ανάπτυξη Χολολίθων

Διπλασιασμός μεγέθους χοληδόχου κύστης στο 2ο και 3ο τρίμηνο.
Μειωμένη εντεροηπατική κυκλοφορία ανακύκλωση χολικών αλάτων
Μείωση ποσότητας χηνο-δεοξυχολικού οξέος
Τα οιστρογόνα οδηγούν σε υπερπαραγωγή χοληστερόλης κ υπερκορεσμό χολής.
Η προγεστερόνη σε μειωμένη κινητικότητα της χοληδόχου κύστεως και καθυστερημένη κένωσή της.
Αυτές οι αλλαγές εξαφανίζονται μετά τον τοκετό, αλλά συχνά επανεμφανίζονται σε επόμενες εγκυμοσύνες ή σε λήψη οιστρογόνων, αντισυλληπτικών.

Εγκυμοσύνη προδιάθεση για χολολιθίαση !!!

Διαφορική διάγνωση ΑΔΥ σε έγκυο

  • Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
  • Πεπτικό έλκος
  • Οξεία παγκρεατίτιδα
  • Ηπατίτιδα
  • Λιπώδες ήπαρ της κύησης
  • Σύνδρομο HELLP
  • Προεκλαμψία
  • Πνευμοθώρακας
  • Πνευμονία
  • Οξεία σκωληκοειδίτιδα
  • Ηπατικό αδένωμα
  • Αιμαγγείωμα

Επίπτωση

  • Ασυμπτωματική χολολιθίαση 2.5 – 10.0 %
  • Συνυπάρχουσα χολο/χοληδοχολιθίαση ΣΠΑΝΙΑ
  • Συμπτωματική νόσος χοληφόρων (οξεία χολοκυστίτιδα) 0.02 -0.3%

Διαγνωστική Προσπέλαση

Το υπερηχογράφημα αποτελεί το gold standard. (>95% ειδικότητα και ευαισθησία). 
Ακτινοβολία > 15 rads μπορεί να οδηγήσει σε χρωμοσωμικές μεταλλάξεις, νευρολογικές ανωμαλίες, διανοητική στέρηση, και αυξάνει τον κίνδυνο για λευχαιμία ιδιαίτερα μεταξύ 10ης – 17ης εβδομάδας κυοφορίας.

Συστάσεις

Δόση ακτινοβολίας

  • Ακτινογραφια θώρακος 0.00007
  • Αξονική κοιλίας 2.6
  • HIDA scan 0,15
  • χολαγγειογραφία 0.5
  • ERCP 2-12

Sages Οδηγίες

Αθροιστική δόση ακτινοβολίας πρέπει να περιορίζεται σε 5-10 rads κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Διεγχειρητική και Ενδοσκοπική χολαγγειογραφία εκθέτει τη μητέρα και το έμβρυο σε μια ελάχιστη ακτινοβολία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιλεκτικά.
Η κάτω κοιλιακή χώρα πρέπει να είναι θωρακισμένη κατά την διενέργεια χολαγγειογραφίας. (ERCP)
Η χοληδοχολιθίαση κατά την κύηση μπορεί να αντιμετωπισθεί με προεγχειρητική ERCP και σφιγκτηροτομή και να ακολουθήσει λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή Μετεγχειρητική ERCP

Ειδικές Τεχνικές

Αποφυγή ακτινοβολίας

  1. Εμφύσηση φυσαλλίδων υπό ταυτόχρονη US παρακολούθηση: διαπίστωση αν ο καθετήρας βρίσκεται μέσα στον χοληδόχο πόρο.
  2. Αναρρόφηση χολής από τον χοληδόχο πόρο που πιστοποιεί την παρουσία του καθετήρα εντός αυτού.

Τοποθέτηση (τυφλή) ενδοπρόθεσης και σε δεύτερο χρόνο μετά τον τοκετό αφαίρεση των λίθων.

ERCP

Sages Οδηγίες Χειρουργικές Τεχνικές

Η λαπαροσκόπηση είναι ασφαλής τεχνική σε οποιοδήποτε τρίμηνο (?) της εγκυμοσύνης.
Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των οξέων κοιλιακών νόσων έχει τις ίδιες ενδείξεις σε έγκυες και σε μη έγκυες ασθενείς.
Πέραν της τοποθέτησης της εγκύου προς τα αριστερά και της προσπάθειας διατήρησης πνευμοπεριτοναίου < 15 mmHg τα λοιπά χειρουργικά βήματα παραμένουν ίδια.
Προτιμάμε εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις το 2ο τρίμηνο. Η διαφοροποίηση των κυριοτέρων οργάνων λαμβάνει χώρα στο 1ο τρίμηνο Κινδύνος πρόωρου τοκετού είναι υψηλότερος στο 3ο τρίμηνο.
Δυσκολία τοποθέτησης τροκαρ στο 3ο τρίμηνο.

Ειδικές Προφυλάξεις

Διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Τοκολυτικά φάρμακα δεν πρέπει να δίνονται προφυλακτικά σε έγκυες γυναίκες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αλλά πρέπει αυτό να γίνεται διεγχειρητικά όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις πρόωρου τοκετού.

Πλεονεκτήματα vs Μειονεκτήματα LC

Μειωμένη εμβρυϊκή νάρκωση, υποαερισμού μητέρας
Χαμηλότερα ποσοστά τραύματος, λοιμώξεων, κηλών
Μειωμένη χειραγώγηση της μήτρας ταχύτερη ανάκαμψη με μειωμένο κίνδυνο ειλεού

vs

Κίνδυνος τραυματισμού της μήτρας κατά την τοποθέτηση τροκάρ
Μειωμένη ροή αίματος στη μήτρα
Αυξημένος κίνδυνος εμβρυικής οξέωσης λόγω πνευμοπεριτοναίου
Μειωμένη οπτικοποίηση λόγω κυοφορούσας μήτρας

Αλγόριθμος

Αποτελέσματα

Επιμένουσα συντηρητική αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης αυξάνει τη θνησιμότητα της μητέρας και του εμβρύου σε ποσοστά 15 και 60% αντίστοιχα.
Επίσης εμφανίζει υποτροπή στο 25-50% των περιπτώσεων.
Αυτό οφείλεται κυρίως σε χολολιθιασική παγκρεατίτιδα.
Καθυστερήσεις στην αγωγή έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνουν την πιθανότητα πρόωρου τοκετού.
Σε μια ανασκόπηση 12000 ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, η μητρική θνησιμότητα ήταν 0,006% και το ποσοστό αποβολών 5,8%.

Ίδια εμπειρία

  • 32 έγκυες γυναίκες
  • Οξεία χολοκυστίτιδα
  • Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στο 2ο τρίμηνο κυήσεως από 2004-2017
  • Χρόνος νοσηλείας 3-4 ημέρες
  • Αποβολές: 0
  • Επιπλοκές: 0

 

Η υπομονή συνοδεύει πάντα τον ιδανικό χειρουργό!