(0030) 210 72 17 572, 6932 282 839 info@chrisferetis.gr

Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση «Παγκρεατίτις μετά ERCP»

*** H συχνότερη επιπλοκή της ERCP

  • Ασυμπτωματική↑ αμυλάσης αίματος >75% pts μετά ERCP
  • Κλινική παγκρεατίτιδα
    • →1.6-15% στις μελέτες
    • →3-5% οι περισσότερες
  • Σοβαρή παγκρεατίτιδα → 0.4%
  • Θνητότητα → 0.11%

Παθογένεια

Δύο κύριοι παράγοντες:

  • Καθετηριασμός του παγκρεατικού πόρου
  • Υδροστατική βλάβη από την έγχυση σκιαγραφικού

* pts με δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi→ ↑ επίπτωση (10% vs4%)
* Πολλαπλοί χειρισμοί στο φύμα
* Επαναλαμβανόμενοι καθετηριασμοί παγκρ. πόρου
* Πολλαπλές εγχύσεις σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
* Θερμική βλάβη από τη διαθερμία → οίδημα στομίου → απόφραξη παγκρ. Πόρου
* Σκιαγραφικά → Χημική/Αλλεργική βλάβη (?)

  • Ενδοπορική ενεργοποίηση πρωτεολυτικών ενζύμων
  • Βακτηριδιακή επιμόλυνση από το ενδοσκόπιο ή τους καθετήρες

Παράγοντες κινδύνου

Σχετιζόμενοι με τον ενδοσκόπο

  • Ανεπαρκής εκπαίδευση
  • Έλλειψη εμπειρίας

Σχετιζόμενοι με τον ασθενή

  • Μικρή ηλικία
  • Φυσιολογική χολερυθρίνη ορού
  • Υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα
  • Προηγούμενη παγκρεατίτιδα μετά ercp
  • Δυσλειτουργία σφ. Oddi

Σχετιζόμενοι με τη διαδικασία

  • Δύσκολος καθετηριασμός του φύματος
  • Έγχυση σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
  • Μανομετρία Oddi
  • Precut φυματοτομή
  • Παγκρεατική σφιγκτηροτομή
  • Σφιγκτηροτομή ελάσσονος θηλής
  • Εκτομή φύματος Vater (φυματεκτομή)
  • Billiary balloon sphincteroplasty

Άλλοι παράγοντες

  • Ιστορικό παγκρεατίτιδας
  • Χρήση από τον ασθενή φαρμάκων πιθ. τοξικών στο πάγκρεας (οιστρογόνα, αζαθειοπρίνη, βαλπροϊκόοξύ, μεσαλαζίνη, μορφίνη, κορτικοειδή, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνηςκλπ)
  • Τοποθέτηση μεταλλικών stents πιθανώς αυξημένη επίπτωση σε σχέση με τα πλαστικά
  • Παρουσία λίθων χ.πόρου→ ↓ κινδύνου
  • Κάπνισμα (?)
  • Επείγουσα διενέργεια ERCP
  • Εκκολπώματα στην περιοχή του φύματος
  • BillrothII γαστρεκτομή
  • Μεγάλη σφιγκτηροτομή
  • Υπόταση στη διάρκεια ERCP
  • Παχυσαρκία

Κλινική εικόνα

*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα διαφορετικής αιτιολογίας

  • Επιγάστριος πόνος ή πόνος άνω κοιλίας που μπορεί να αντανακλά στη ράχη
  • Ναυτία
  • Έμετοι
  • Αδυναμία
  • Πυρετός
  • Υπόταση
  • Αναπνευστική δυσχέρεια
  • Πλευριτικές συλλογές
  • Ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλίας

Ταξινόμηση

Ήπια: Αμυλάση τουλάχιστον 3 φορές φυσιολογική μετά 24h από τη διαδικασία
Μέτρια: Νοσηλεία 4-10 ημερών
Σοβαρή: Νοσηλεία >10 ημέρες, αιμορραγική παγκρεατίτιδα, φλέγμονας ή ψευδοκύστη ή ανάγκη παρέμβασης (διαδερμική παροχέτευση ή χειρουργείο)

Atlanta classification Ταξινόμηση

  • Διάμεση οιδηματώδης οξεία παγκρεατίτιδα, που χαρακτηρίζεται από οξεία φλεγμονή παγκρεατικού παρεγχύματος και των περιπαγκρεατικών ιστών χωρίς ιστικές νεκρώσεις
  • Νεκρωτική οξεία παγκρεατίτιδα με νέκρωση παγκρεατικού παρεγχύματος +/- περιπαγκρεατικώνιστών

Ήπια: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας και τοπικών ή συστηματικών επιπλοκών
Μετρίως σοβαρή: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας ή παροδική οργανική ανεπάρκεια (<48h) και/ή τοπικές επιπλοκές
Σοβαρή: Επίμονη οργανική ανεπάρκεια (>48h) που μπορεί να αφορά ένα ή περισσότερα όργανα

Διάγνωση

Α) Κλινική εικόνα (πόνος, ναυτία, έμετοι κλπ)
Β) Εργαστηριακά ευρήματα

  • ↑ αμυλάσης, λιπάσης αίματος (***** δεν αποτελούν προγνωστικούς δείκτες)
  • ↑CRP
  • ↑WBCs
  • ↑ΤΑP (trypsinogen activation peptide)
  • ↑IL-6, IL-8, IL-10,TNF

Ro κοιλίας: Ποικίλει
Echo: Αύξηση διαστάσεων παγκρέατος και ηπο-ηχογένειας
CT:

  • Οίδημα
  • Αύξηση μεγέθους και ετερογένεια παρεγχύματος
  • Νεκρώσεις
  • Συλλογές

MRI: Υψηλότερη ευαισθησία στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας σε σχέση με την CT
*Χρήση σε αλλεργία στα σκιαγραφικά ή σε νεφρική ανεπάρκεια

Διαφορική διάγνωση

  • Πόνος από την εμφύσηση αέρα στη διάρκεια της επέμβασης
  • Διάτρηση

Θεραπεία

*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα άλλης αιτιολογίας
*** Τα περισσότερα επεισόδια → Ήπια → Διακοπή σίτισης +IV υγρα+ ηλ/τες
*** Σοβαρή παγκρεατίτις→ Νοσηλεία ΜΕΘ

  • Ενυδάτωση: Επιθετική ενυδάτωση 5-10ml/kg/h κρυσταλλοειδών δ/των (π.χ. N/S, R/L) ή και περισσότερο αν χρειάζεται (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία)
  • Αντιμετώπιση πόνου: Οπιούχα – αποφυγή μορφίνης που αυξάνει την πίεση στον σφιγκτήρα Oddi
  • Monitoring: Ζωτικά σημεία, διούρηση, αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος
  • Θρέψη:
    • Ήπια παγκρεατίτιδα → Ενυδάτωση μέχρι την αποκατάσταση (24-48h)
    • Μετρίως σοβαρή→Εντερική (ρινονηστιδικός καθετήρας) ή παρεντερική σίτιση (TPN) (24-48h)
  • Αντιβιοτικά:
    • Προφυλακτική χορήγηση δεν συνιστάται
    • >20% pts αναπτύσσουν εξω-παγκρεατική φλεγμονή
    • Παγκρεατική νέκρωση → 1/3 λοίμωξη

Πρόληψη

  • Αποφυγή διαγνωστικής ERCP όταν είναι διαθέσιμες μη επεμβατικές τεχνικές (MRCP, EUS)
  • Καλή εκπαίδευση ενδοσκόπων και βοηθών
  • Ελαχιστοποίηση των προσπαθειών καθετηριασμού στην ERCP
  • Εκλεκτικός καθετηριασμός χ.πόρουαν δεν απαιτείται καθετηριασμός παγκρεατικού πόρου
  • Ελαχιστοποίηση της έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
  • Χρήση CO2 στη διαδικασία αντί αέρα που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης πόνου μετά τη διαδικασία που συγχέεται με παγκρεατίτιδα
  • Χρήση οδηγών συρμάτων για βαθύ καθετηριασμό των χοληφόρων
  • Τοποθέτηση προφυλακτικών παγκρεατικών stents σε pts με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατίτιδας μετά ERCP
  • Precut φυματοτομή συνιστάται σε έμπειρους ενδοσκόπους
  • Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφικτηροτομής (standardή precut)
  • Χρήση συγκεκριμένων καθετήρων που μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας (π.χ. Triple lumen perfusion catheter) για εκτέλεση μανομετρίας του σφιγκτήρα του Oddi
  • Διενέργεια μη επεμβατικής secret in-stimulated MRCP για εκτίμηση δυσλειτουργίας του Oddi αντί για μανομετρία Oddi
  • Διενέργεια της ERCP σε εξειδικευμένα κέντρα για υψηλού κινδύνου pts

Αποτελεσματικότητα των μέτρων πρόληψης

Ενδοσκοπικές τεχνικές

  • Χρήση οδηγού σύρματος για βαθύ καθετηριασμό χοληφόρων
  • Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφιγκτηροτομής
  • Προφυλακτική τοποθέτηση παγκρεατικών stents σε υψηλού κινδύνου pts

Τεχνικές καθετηριασμού

  • Καθετήρες που διευκολύνουν τον καθετηριασμό μέσω οδηγών συρμάτων, υδρόφιλα σύρματα, σφικτηροτόμοι διπλού-τριπλού αυλού πιθανώς μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας
  • >10 προσπάθειες καθετηριασμού, καθετηριασμός παγκρ. πόρου, δυσλειτουργία Oddi, Precut φυματοτομή, χ.πόρος<9mm →→→→ ↑ κίνδυνο

Διαθερμία

  • Ρεύμα κοπής vsμικτό ρεύμα κοπής-αιμόστασης ελαττώνει τον κίνδυνο σε κάποιες μελέτες
  • Διπολικό vs μονοπολικό ρεύμα ↓ κινδύνου

Τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο

Προκαλεί ελάττωση της ενδο-παγκρεατικής πίεσης που προκαλείται από το οίδημα της θηλής
***Επείγουσα ERCP και τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο σε pts με σοβαρή post –ercp παγκρεατίτιδα έχει συσχετιστεί με βελτίωση των συμπτωμάτων και ελάττωση αμυλάσης και λιπάσης αίματος

Φαρμακολογική προφύλαξη

  • NSAIDs:
    • Διορθικά (π.χ. Indomethacin ή diclofenac)πριν ή αμέσως μετά τη διαδικασία →
      • ↓επίπτωση παγκρεατίτιδας μετά ercp
      • ↓ήπια και μέτρια ή σοβαρή παγκρεατίτιδα
    • *** Σύσταση χορήγησης από ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy)
    • *** Δεν βρέθηκε ελάττωση της επίπτωσης στην per os, IM ή IV χορήγηση
  • Somatostatin/Octreotide: Αμφίβολα αποτελέσματα
  • Αναστολείς πρωτεασών: Αμφίβολα αποτελέσματα
  • Άλλα φάρμακα: Αλλοπουρινόλη, αντιβιοτικά, αντιμεταβολίτες, αντιοξειδωτικά, γλυκογόνο, κορτικοειδή, ηπαρίνη, IL, Mg, νιτρώδη, secretin, κλπ → Αναποτελεσματικά
  • Ενυδάτωση: Καλή ενυδάτωση → ↓ κινδύνου