Παγκρεατίτις μετά ERCP

Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση «Παγκρεατίτις μετά ERCP»

*** H συχνότερη επιπλοκή της ERCP

• Ασυμπτωματική↑ αμυλάσης αίματος >75% pts μετά ERCP
• Κλινική παγκρεατίτιδα
  • →1.6-15% στις μελέτες
  • →3-5% οι περισσότερες
• Σοβαρή παγκρεατίτιδα → 0.4%
• Θνητότητα → 0.11%

Παθογένεια

Δύο κύριοι παράγοντες:

• Καθετηριασμός του παγκρεατικού πόρου
• Υδροστατική βλάβη από την έγχυση σκιαγραφικού

* pts με δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi→ ↑ επίπτωση (10% vs4%)
* Πολλαπλοί χειρισμοί στο φύμα
* Επαναλαμβανόμενοι καθετηριασμοί παγκρ. πόρου
* Πολλαπλές εγχύσεις σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
* Θερμική βλάβη από τη διαθερμία → οίδημα στομίου → απόφραξη παγκρ. Πόρου
* Σκιαγραφικά → Χημική/Αλλεργική βλάβη (?)

• Ενδοπορική ενεργοποίηση πρωτεολυτικών ενζύμων
• Βακτηριδιακή επιμόλυνση από το ενδοσκόπιο ή τους καθετήρες

Παράγοντες κινδύνου

Σχετιζόμενοι με τον ενδοσκόπο

• Ανεπαρκής εκπαίδευση
• Έλλειψη εμπειρίας

Σχετιζόμενοι με τον ασθενή

• Μικρή ηλικία
• ♀
• Φυσιολογική χολερυθρίνη ορού
• Υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα
• Προηγούμενη παγκρεατίτιδα μετά ercp
• Δυσλειτουργία σφ. Oddi

Σχετιζόμενοι με τη διαδικασία

• Δύσκολος καθετηριασμός του φύματος
• Έγχυση σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
• Μανομετρία Oddi
• Precut φυματοτομή
• Παγκρεατική σφιγκτηροτομή
• Σφιγκτηροτομή ελάσσονος θηλής
• Εκτομή φύματος Vater (φυματεκτομή)
• Billiary balloon sphincteroplasty

Άλλοι παράγοντες

• Ιστορικό παγκρεατίτιδας
• Χρήση από τον ασθενή φαρμάκων πιθ. τοξικών στο πάγκρεας (οιστρογόνα, αζαθειοπρίνη, βαλπροϊκόοξύ, μεσαλαζίνη, μορφίνη, κορτικοειδή, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνηςκλπ)
• Τοποθέτηση μεταλλικών stents πιθανώς αυξημένη επίπτωση σε σχέση με τα πλαστικά
• Παρουσία λίθων χ.πόρου→ ↓ κινδύνου
• Κάπνισμα (?)
• Επείγουσα διενέργεια ERCP
• Εκκολπώματα στην περιοχή του φύματος
• BillrothII γαστρεκτομή
• Μεγάλη σφιγκτηροτομή
• Υπόταση στη διάρκεια ERCP
• Παχυσαρκία

Κλινική εικόνα

*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα διαφορετικής αιτιολογίας

• Επιγάστριος πόνος ή πόνος άνω κοιλίας που μπορεί να αντανακλά στη ράχη
• Ναυτία
• Έμετοι
• Αδυναμία
• Πυρετός
• Υπόταση
• Αναπνευστική δυσχέρεια
• Πλευριτικές συλλογές
• Ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλίας

Ταξινόμηση

Ήπια: Αμυλάση τουλάχιστον 3 φορές φυσιολογική μετά 24h από τη διαδικασία
Μέτρια: Νοσηλεία 4-10 ημερών
Σοβαρή: Νοσηλεία >10 ημέρες, αιμορραγική παγκρεατίτιδα, φλέγμονας ή ψευδοκύστη ή ανάγκη παρέμβασης (διαδερμική παροχέτευση ή χειρουργείο)

Atlanta classification Ταξινόμηση

• Διάμεση οιδηματώδης οξεία παγκρεατίτιδα, που χαρακτηρίζεται από οξεία φλεγμονή παγκρεατικού παρεγχύματος και των περιπαγκρεατικών ιστών χωρίς ιστικές νεκρώσεις
• Νεκρωτική οξεία παγκρεατίτιδα με νέκρωση παγκρεατικού παρεγχύματος +/- περιπαγκρεατικώνιστών

Ήπια: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας και τοπικών ή συστηματικών επιπλοκών
Μετρίως σοβαρή: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας ή παροδική οργανική ανεπάρκεια (<48h) και/ή τοπικές επιπλοκές
Σοβαρή: Επίμονη οργανική ανεπάρκεια (>48h) που μπορεί να αφορά ένα ή περισσότερα όργανα

Διάγνωση

Α) Κλινική εικόνα (πόνος, ναυτία, έμετοι κλπ)
Β) Εργαστηριακά ευρήματα

• ↑ αμυλάσης, λιπάσης αίματος (***** δεν αποτελούν προγνωστικούς δείκτες)
• ↑CRP
• ↑WBCs
• ↑ΤΑP (trypsinogen activation peptide)
• ↑IL-6, IL-8, IL-10,TNF

Ro κοιλίας: Ποικίλει
Echo: Αύξηση διαστάσεων παγκρέατος και ηπο-ηχογένειας
CT:

• Οίδημα
• Αύξηση μεγέθους και ετερογένεια παρεγχύματος
• Νεκρώσεις
• Συλλογές

MRI: Υψηλότερη ευαισθησία στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας σε σχέση με την CT
*Χρήση σε αλλεργία στα σκιαγραφικά ή σε νεφρική ανεπάρκεια

Διαφορική διάγνωση

• Πόνος από την εμφύσηση αέρα στη διάρκεια της επέμβασης
• Διάτρηση

Θεραπεία

*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα άλλης αιτιολογίας
*** Τα περισσότερα επεισόδια → Ήπια → Διακοπή σίτισης +IV υγρα+ ηλ/τες
*** Σοβαρή παγκρεατίτις→ Νοσηλεία ΜΕΘ

• Ενυδάτωση: Επιθετική ενυδάτωση 5-10ml/kg/h κρυσταλλοειδών δ/των (π.χ. N/S, R/L) ή και περισσότερο αν χρειάζεται (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία)
• Αντιμετώπιση πόνου: Οπιούχα – αποφυγή μορφίνης που αυξάνει την πίεση στον σφιγκτήρα Oddi
• Monitoring: Ζωτικά σημεία, διούρηση, αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος
• Θρέψη:
  • Ήπια παγκρεατίτιδα → Ενυδάτωση μέχρι την αποκατάσταση (24-48h)
  • Μετρίως σοβαρή→Εντερική (ρινονηστιδικός καθετήρας) ή παρεντερική σίτιση (TPN) (24-48h)
• Αντιβιοτικά:
  • Προφυλακτική χορήγηση δεν συνιστάται
  • >20% pts αναπτύσσουν εξω-παγκρεατική φλεγμονή
  • Παγκρεατική νέκρωση → 1/3 λοίμωξη

Πρόληψη

• Αποφυγή διαγνωστικής ERCP όταν είναι διαθέσιμες μη επεμβατικές τεχνικές (MRCP, EUS)
• Καλή εκπαίδευση ενδοσκόπων και βοηθών
• Ελαχιστοποίηση των προσπαθειών καθετηριασμού στην ERCP
• Εκλεκτικός καθετηριασμός χ.πόρουαν δεν απαιτείται καθετηριασμός παγκρεατικού πόρου
• Ελαχιστοποίηση της έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
• Χρήση CO2 στη διαδικασία αντί αέρα που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης πόνου μετά τη διαδικασία που συγχέεται με παγκρεατίτιδα
• Χρήση οδηγών συρμάτων για βαθύ καθετηριασμό των χοληφόρων
• Τοποθέτηση προφυλακτικών παγκρεατικών stents σε pts με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατίτιδας μετά ERCP
• Precut φυματοτομή συνιστάται σε έμπειρους ενδοσκόπους
• Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφικτηροτομής (standardή precut)
• Χρήση συγκεκριμένων καθετήρων που μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας (π.χ. Triple lumen perfusion catheter) για εκτέλεση μανομετρίας του σφιγκτήρα του Oddi
• Διενέργεια μη επεμβατικής secret in-stimulated MRCP για εκτίμηση δυσλειτουργίας του Oddi αντί για μανομετρία Oddi
• Διενέργεια της ERCP σε εξειδικευμένα κέντρα για υψηλού κινδύνου pts

Αποτελεσματικότητα των μέτρων πρόληψης

Ενδοσκοπικές τεχνικές

• Χρήση οδηγού σύρματος για βαθύ καθετηριασμό χοληφόρων
• Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφιγκτηροτομής
• Προφυλακτική τοποθέτηση παγκρεατικών stents σε υψηλού κινδύνου pts

Τεχνικές καθετηριασμού

• Καθετήρες που διευκολύνουν τον καθετηριασμό μέσω οδηγών συρμάτων, υδρόφιλα σύρματα, σφικτηροτόμοι διπλού-τριπλού αυλού πιθανώς μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας
• >10 προσπάθειες καθετηριασμού, καθετηριασμός παγκρ. πόρου, δυσλειτουργία Oddi, Precut φυματοτομή, χ.πόρος<9mm →→→→ ↑ κίνδυνο

Διαθερμία

• Ρεύμα κοπής vsμικτό ρεύμα κοπής-αιμόστασης ελαττώνει τον κίνδυνο σε κάποιες μελέτες
• Διπολικό vs μονοπολικό ρεύμα ↓ κινδύνου

Τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο

Προκαλεί ελάττωση της ενδο-παγκρεατικής πίεσης που προκαλείται από το οίδημα της θηλής
***Επείγουσα ERCP και τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο σε pts με σοβαρή post –ercp παγκρεατίτιδα έχει συσχετιστεί με βελτίωση των συμπτωμάτων και ελάττωση αμυλάσης και λιπάσης αίματος

Φαρμακολογική προφύλαξη

• NSAIDs:
  • Διορθικά (π.χ. Indomethacin ή diclofenac)πριν ή αμέσως μετά τη διαδικασία →
    • ↓επίπτωση παγκρεατίτιδας μετά ercp
    • ↓ήπια και μέτρια ή σοβαρή παγκρεατίτιδα
  • *** Σύσταση χορήγησης από ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy)
  • *** Δεν βρέθηκε ελάττωση της επίπτωσης στην per os, IM ή IV χορήγηση
• Somatostatin/Octreotide: Αμφίβολα αποτελέσματα
• Αναστολείς πρωτεασών: Αμφίβολα αποτελέσματα
• Άλλα φάρμακα: Αλλοπουρινόλη, αντιβιοτικά, αντιμεταβολίτες, αντιοξειδωτικά, γλυκογόνο, κορτικοειδή, ηπαρίνη, IL, Mg, νιτρώδη, secretin, κλπ → Αναποτελεσματικά
• Ενυδάτωση: Καλή ενυδάτωση → ↓ κινδύνου