Στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ειδίκευσης στη χειρουργική Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης έγινε η εισήγηση “Παγκρεατίτις μετά ERCP”
*** H συχνότερη επιπλοκή της ERCP
- Ασυμπτωματική↑ αμυλάσης αίματος >75% pts μετά ERCP
- Κλινική παγκρεατίτιδα
- →1.6-15% στις μελέτες
- →3-5% οι περισσότερες
- Σοβαρή παγκρεατίτιδα → 0.4%
- Θνητότητα → 0.11%
Παθογένεια
Δύο κύριοι παράγοντες:
- Καθετηριασμός του παγκρεατικού πόρου
- Υδροστατική βλάβη από την έγχυση σκιαγραφικού
* pts με δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi→ ↑ επίπτωση (10% vs4%)
* Πολλαπλοί χειρισμοί στο φύμα
* Επαναλαμβανόμενοι καθετηριασμοί παγκρ. πόρου
* Πολλαπλές εγχύσεις σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
* Θερμική βλάβη από τη διαθερμία → οίδημα στομίου → απόφραξη παγκρ. Πόρου
* Σκιαγραφικά → Χημική/Αλλεργική βλάβη (?)
- Ενδοπορική ενεργοποίηση πρωτεολυτικών ενζύμων
- Βακτηριδιακή επιμόλυνση από το ενδοσκόπιο ή τους καθετήρες
Παράγοντες κινδύνου
Σχετιζόμενοι με τον ενδοσκόπο
- Ανεπαρκής εκπαίδευση
- Έλλειψη εμπειρίας
Σχετιζόμενοι με τον ασθενή
- Μικρή ηλικία
- ♀
- Φυσιολογική χολερυθρίνη ορού
- Υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα
- Προηγούμενη παγκρεατίτιδα μετά ercp
- Δυσλειτουργία σφ. Oddi
Σχετιζόμενοι με τη διαδικασία
- Δύσκολος καθετηριασμός του φύματος
- Έγχυση σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
- Μανομετρία Oddi
- Precut φυματοτομή
- Παγκρεατική σφιγκτηροτομή
- Σφιγκτηροτομή ελάσσονος θηλής
- Εκτομή φύματος Vater (φυματεκτομή)
- Billiary balloon sphincteroplasty
Άλλοι παράγοντες
- Ιστορικό παγκρεατίτιδας
- Χρήση από τον ασθενή φαρμάκων πιθ. τοξικών στο πάγκρεας (οιστρογόνα, αζαθειοπρίνη, βαλπροϊκόοξύ, μεσαλαζίνη, μορφίνη, κορτικοειδή, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνηςκλπ)
- Τοποθέτηση μεταλλικών stents πιθανώς αυξημένη επίπτωση σε σχέση με τα πλαστικά
- Παρουσία λίθων χ.πόρου→ ↓ κινδύνου
- Κάπνισμα (?)
- Επείγουσα διενέργεια ERCP
- Εκκολπώματα στην περιοχή του φύματος
- BillrothII γαστρεκτομή
- Μεγάλη σφιγκτηροτομή
- Υπόταση στη διάρκεια ERCP
- Παχυσαρκία
Κλινική εικόνα
*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα διαφορετικής αιτιολογίας
- Επιγάστριος πόνος ή πόνος άνω κοιλίας που μπορεί να αντανακλά στη ράχη
- Ναυτία
- Έμετοι
- Αδυναμία
- Πυρετός
- Υπόταση
- Αναπνευστική δυσχέρεια
- Πλευριτικές συλλογές
- Ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλίας
Ταξινόμηση
Ήπια: Αμυλάση τουλάχιστον 3 φορές φυσιολογική μετά 24h από τη διαδικασία
Μέτρια: Νοσηλεία 4-10 ημερών
Σοβαρή: Νοσηλεία >10 ημέρες, αιμορραγική παγκρεατίτιδα, φλέγμονας ή ψευδοκύστη ή ανάγκη παρέμβασης (διαδερμική παροχέτευση ή χειρουργείο)
Atlanta classification Ταξινόμηση
- Διάμεση οιδηματώδης οξεία παγκρεατίτιδα, που χαρακτηρίζεται από οξεία φλεγμονή παγκρεατικού παρεγχύματος και των περιπαγκρεατικών ιστών χωρίς ιστικές νεκρώσεις
- Νεκρωτική οξεία παγκρεατίτιδα με νέκρωση παγκρεατικού παρεγχύματος +/- περιπαγκρεατικώνιστών
Ήπια: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας και τοπικών ή συστηματικών επιπλοκών
Μετρίως σοβαρή: Απουσία οργανικής ανεπάρκειας ή παροδική οργανική ανεπάρκεια (<48h) και/ή τοπικές επιπλοκές
Σοβαρή: Επίμονη οργανική ανεπάρκεια (>48h) που μπορεί να αφορά ένα ή περισσότερα όργανα
Διάγνωση
Α) Κλινική εικόνα (πόνος, ναυτία, έμετοι κλπ)
Β) Εργαστηριακά ευρήματα
- ↑ αμυλάσης, λιπάσης αίματος (***** δεν αποτελούν προγνωστικούς δείκτες)
- ↑CRP
- ↑WBCs
- ↑ΤΑP (trypsinogen activation peptide)
- ↑IL-6, IL-8, IL-10,TNF
Ro κοιλίας: Ποικίλει
Echo: Αύξηση διαστάσεων παγκρέατος και ηπο-ηχογένειας
CT:
- Οίδημα
- Αύξηση μεγέθους και ετερογένεια παρεγχύματος
- Νεκρώσεις
- Συλλογές
MRI: Υψηλότερη ευαισθησία στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας σε σχέση με την CT
*Χρήση σε αλλεργία στα σκιαγραφικά ή σε νεφρική ανεπάρκεια
Διαφορική διάγνωση
- Πόνος από την εμφύσηση αέρα στη διάρκεια της επέμβασης
- Διάτρηση
Θεραπεία
*** Ίδια με την παγκρεατίτιδα άλλης αιτιολογίας
*** Τα περισσότερα επεισόδια → Ήπια → Διακοπή σίτισης +IV υγρα+ ηλ/τες
*** Σοβαρή παγκρεατίτις→ Νοσηλεία ΜΕΘ
- Ενυδάτωση: Επιθετική ενυδάτωση 5-10ml/kg/h κρυσταλλοειδών δ/των (π.χ. N/S, R/L) ή και περισσότερο αν χρειάζεται (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία)
- Αντιμετώπιση πόνου: Οπιούχα – αποφυγή μορφίνης που αυξάνει την πίεση στον σφιγκτήρα Oddi
- Monitoring: Ζωτικά σημεία, διούρηση, αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος
- Θρέψη:
- Ήπια παγκρεατίτιδα → Ενυδάτωση μέχρι την αποκατάσταση (24-48h)
- Μετρίως σοβαρή→Εντερική (ρινονηστιδικός καθετήρας) ή παρεντερική σίτιση (TPN) (24-48h)
- Αντιβιοτικά:
- Προφυλακτική χορήγηση δεν συνιστάται
- >20% pts αναπτύσσουν εξω-παγκρεατική φλεγμονή
- Παγκρεατική νέκρωση → 1/3 λοίμωξη
Πρόληψη
- Αποφυγή διαγνωστικής ERCP όταν είναι διαθέσιμες μη επεμβατικές τεχνικές (MRCP, EUS)
- Καλή εκπαίδευση ενδοσκόπων και βοηθών
- Ελαχιστοποίηση των προσπαθειών καθετηριασμού στην ERCP
- Εκλεκτικός καθετηριασμός χ.πόρουαν δεν απαιτείται καθετηριασμός παγκρεατικού πόρου
- Ελαχιστοποίηση της έγχυσης σκιαγραφικού στον παγκρεατικό πόρο
- Χρήση CO2 στη διαδικασία αντί αέρα που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης πόνου μετά τη διαδικασία που συγχέεται με παγκρεατίτιδα
- Χρήση οδηγών συρμάτων για βαθύ καθετηριασμό των χοληφόρων
- Τοποθέτηση προφυλακτικών παγκρεατικών stents σε pts με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατίτιδας μετά ERCP
- Precut φυματοτομή συνιστάται σε έμπειρους ενδοσκόπους
- Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφικτηροτομής (standardή precut)
- Χρήση συγκεκριμένων καθετήρων που μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας (π.χ. Triple lumen perfusion catheter) για εκτέλεση μανομετρίας του σφιγκτήρα του Oddi
- Διενέργεια μη επεμβατικής secret in-stimulated MRCP για εκτίμηση δυσλειτουργίας του Oddi αντί για μανομετρία Oddi
- Διενέργεια της ERCP σε εξειδικευμένα κέντρα για υψηλού κινδύνου pts
Αποτελεσματικότητα των μέτρων πρόληψης
Ενδοσκοπικές τεχνικές
- Χρήση οδηγού σύρματος για βαθύ καθετηριασμό χοληφόρων
- Προσεκτική χρήση της διαθερμίας στην εκτέλεση σφιγκτηροτομής
- Προφυλακτική τοποθέτηση παγκρεατικών stents σε υψηλού κινδύνου pts
Τεχνικές καθετηριασμού
- Καθετήρες που διευκολύνουν τον καθετηριασμό μέσω οδηγών συρμάτων, υδρόφιλα σύρματα, σφικτηροτόμοι διπλού-τριπλού αυλού πιθανώς μειώνουν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας
- >10 προσπάθειες καθετηριασμού, καθετηριασμός παγκρ. πόρου, δυσλειτουργία Oddi, Precut φυματοτομή, χ.πόρος<9mm →→→→ ↑ κίνδυνο
Διαθερμία
- Ρεύμα κοπής vsμικτό ρεύμα κοπής-αιμόστασης ελαττώνει τον κίνδυνο σε κάποιες μελέτες
- Διπολικό vs μονοπολικό ρεύμα ↓ κινδύνου
Τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο
Προκαλεί ελάττωση της ενδο-παγκρεατικής πίεσης που προκαλείται από το οίδημα της θηλής
***Επείγουσα ERCP και τοποθέτηση stent στον παγκρεατικό πόρο σε pts με σοβαρή post –ercp παγκρεατίτιδα έχει συσχετιστεί με βελτίωση των συμπτωμάτων και ελάττωση αμυλάσης και λιπάσης αίματος
Φαρμακολογική προφύλαξη
- NSAIDs:
- Διορθικά (π.χ. Indomethacin ή diclofenac)πριν ή αμέσως μετά τη διαδικασία →
- ↓επίπτωση παγκρεατίτιδας μετά ercp
- ↓ήπια και μέτρια ή σοβαρή παγκρεατίτιδα
- *** Σύσταση χορήγησης από ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy)
- *** Δεν βρέθηκε ελάττωση της επίπτωσης στην per os, IM ή IV χορήγηση
- Διορθικά (π.χ. Indomethacin ή diclofenac)πριν ή αμέσως μετά τη διαδικασία →
- Somatostatin/Octreotide: Αμφίβολα αποτελέσματα
- Αναστολείς πρωτεασών: Αμφίβολα αποτελέσματα
- Άλλα φάρμακα: Αλλοπουρινόλη, αντιβιοτικά, αντιμεταβολίτες, αντιοξειδωτικά, γλυκογόνο, κορτικοειδή, ηπαρίνη, IL, Mg, νιτρώδη, secretin, κλπ → Αναποτελεσματικά
- Ενυδάτωση: Καλή ενυδάτωση → ↓ κινδύνου